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12条建议，一文总结

本文整理 | MSHK

全球幽门螺杆菌（Hp）感染率高达50％，其与消化不良、胃炎、消化性溃疡和胃癌的发生密切相关。根除Hp可有效控制相关疾病进展，降低相关疾病发生风险。

然而，全球抗生素耐药率的升高使Hp感染根除效果面临巨大挑战，且在发展中国家Hp感染率仍居高不下，造成了沉重的公共卫生负担。

因此，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组制定了《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》，旨在为Hp感染的根除治疗提供指导。小编对其重点内容进行了整理，一起来看看吧~

1、是否应将铋剂四联方案作为Ｈp感染初次和再次根除治疗方案？

推荐意见：建议在Ｈp感染初次和再次根除治疗中使用铋剂四联方案，疗程为14ｄ（强推荐，中等质量）。除了质子泵抑制剂（PPI）和铋剂，推荐的抗生素组合见表1（强推荐，中等质量）。

表1 铋剂四联方案ａ中推荐的抗生素组

注：ａ铋剂四联方案中标准剂量质子泵抑制剂包括奥美拉唑20mg、艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，餐前0.5h口服。铋剂：不同药物的用法略有区别，如枸橼酸铋钾220mg、２次/ｄ，餐前0.5ｈ口服。推荐疗程为14ｄ。

实施建议：

①含四环素和甲硝唑的铋剂四联方案在某些患者中会引起明显不良反应，建议使用前与患者充分沟通。

②在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑多耐药地区，或对大环内酯类、喹诺酮类和硝基咪唑类抗生素均有既往用药史的患者，推测可能存在难以根除的情况时，可酌情使用含呋喃唑酮的铋剂四联方案，推荐的抗生素组合包括阿莫西林1.0ｇ、２次/ｄ联合呋喃唑酮100mg、２次/d；四环素500mg、３~４次/d联合呋喃唑酮100mg、２次/d。

2、Ｈp感染初次和再次根除治疗应推荐高剂量双联方案还是铋剂四联方案？

推荐意见：铋剂四联方案和高剂量双联方案均可用于Ｈp感染初次和再次根除治疗（弱推荐，低质量）。

3、在铋剂四联方案中，是否推荐双倍剂量PPI根除治疗Ｈp感染？

推荐意见：在铋剂四联方案中，不推荐常规使用双倍剂量PPI根除治疗Ｈp感染（弱推荐，中等质量）。

实施建议：细胞色素P450 2C19基因检测证实为PPI快代谢型时，在铋剂四联方案中可考虑使用双倍剂量PPI。约40％的中国人属于PPI快代谢型，理论上这些患者可从强化的胃酸抑制治疗中受益。

4、相对于含PPI的铋剂四联方案，是否推荐含钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）的铋剂四联方案？

推荐意见：对于含PPI的铋剂四联方案和含P-CAB的铋剂四联方案，均被推荐作为Ｈp感染初次和再次根除治疗方案（弱推荐，低质量）。

实施建议：使用铋剂四联方案根除治疗Hp感染时，PPI的用法见表1“注”中的说明；P-CAB的用法为伏诺拉生20mg、2次/d。

5、Hp感染经验性治疗时，是否推荐根据抗生素用药史调整根除治疗方案？

推荐意见：在经验性治疗Hp感染时，推荐根据抗生素用药史调整Hp感染初次和再次根除治疗方案（强推荐，中等质量）。

实施建议：

通过患者回忆获取的抗生素用药史信息可能不可靠，应尽量获取患者的书面或电子病历记录。

目前已知大环内酯类（如克拉霉素）、喹诺酮类（如左氧氟沙星）和硝基咪唑类（如甲硝唑）抗生素均具有继发耐药和交叉耐药特点，因此，既往有上述药物服用史者可能会诱导Hp菌株对该药或该类药物产生耐药，继而降低根除成功率。相比之下，阿莫西林和四环素不易产生继发耐药，可考虑多次使用。

6、在Hp感染者中，相对于经验性根除治疗，是否推荐抗生素药敏试验（AST）检测指导下的个体化根除治疗方案？

推荐意见：不建议在初次根除治疗中常规进行AST（弱推荐，中等质量），但鼓励在补救治疗中实施AST。

7、在初次和再次根除治疗Hp感染的铋剂四联方案中，是否推荐联合中药治疗？

推荐意见：建议以下情况考虑铋剂四联方案联合某些中药治疗（有条件推荐，低质量）：

①在铋剂四联方案低根除率地区实施经验性治疗；

②患者存在难治性Hp感染。此外，在铋剂过敏或无法获取、存在明显不良反应时，可考虑用某些中药替代铋剂四联方案中的铋剂。

实施建议：铋剂四联方案加用以下中药可能提高根除率，治疗后序贯应用荆花胃康胶丸（160mg、3次/d或240mg、2次/d，疗程为3~4周）或半夏泻心汤，或以大黄、黄连、黄芩为主要成分的中药方剂。应用上述方剂替代铋剂可达到与铋剂四联方案相近的根除率。

8、在初次和再次根除治疗Hp感染的铋剂四联方案中，是否推荐联合益生菌治疗？

推荐意见：在肠道微生态不稳定的患者中，建议在Hp感染初次和再次根除治疗中使用铋剂四联方案联合益生菌治疗（有条件推荐，中等质量）。

实施建议：在不考虑费用和方案复杂性的前提下，益生菌可用于肠道微生态不稳定的患者，如功能性腹泻、腹泻型肠易激综合征和长期使用抗生素的患者。指南制定组建议在根除治疗之前和期间服用含有乳杆菌的混合菌株至少２周。

9、在Hp感染者中，相对于铋剂四联方案，是否推荐三联方案联合益生菌治疗？

推荐意见：在Hp感染初次和再次根除治疗中，现有研究证据虽不支持但也不反对三联方案联合益生菌治疗（无推荐，极低质量）。

10、相对于铋剂四联方案，是否推荐三联方案联合胃黏膜保护剂用于Hp感染初次和再次根除治疗？

推荐意见：在Hp感染初次和再次根除治疗中，不建议使用三联方案联合胃黏膜保护剂治疗（弱推荐，专家共识）。

11、在难治性Hp感染的根除治疗中，推荐使用什么治疗方案？

推荐意见：对于难治性Hp感染，建议①使用铋剂四联方案进行经验性根除治疗，除了PPI和铋剂，推荐使用表４中的抗生素组合；②有条件的情况下进行细菌培养和AST指导下的个体化治疗（弱推荐，专家共识）。

实施建议：

①除克拉霉素和左氧氟沙星外，其他抗生素的表型耐药和基因耐药缺乏较好的一致性；我国大多数难治性Hp感染已对克拉霉素和左氧氟沙星耐药，因此，在难治性Hp感染者中进行耐药基因检测的价值有限。

②考虑到当地的临床特征（如耐药情况、临床药物可及性等），在经验性应用铋剂四联方案时，指南制定组建议采用表2中的抗生素组合和剂量，并尽量避免重复使用以前用过的抗生素。

表2 难治性幽门螺杆菌感染的铋剂四联方案中推荐的抗生素组合

③对于PPI快代谢型者，可考虑增加PPI剂量或用P-CAB替代PPI。

④不建议使用含利福布汀的根除治疗方案，因为有可能进一步加剧结核病的耐药形势，而且目前尚缺乏我国的研究证据。

⑤在难治性Hp感染者中，半合成四环素（如米诺环素）的应用经验有限。

12、在青霉素过敏的Hp感染者中，推荐使用什么根除治疗方案？

推荐意见：对于青霉素过敏的Hp感染者，建议使用含四环素和甲硝唑的铋剂四联方案，或头孢呋辛代替阿莫西林的铋剂四联方案（表3）。建议使用克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑两两组合的铋剂四联方案时，使用全剂量（160mg/d）甲硝唑（弱推荐，专家共识）。

表3 青霉素过敏幽门螺杆菌感染的铋剂四联方案中推荐的抗生素组合

实施建议：建议在有条件的情况下，考虑将基于耐药基因突变检测或细菌培养联合AST的个体化诊治用于青霉素过敏Hp感染者的根除治疗。

参考文献：

[1]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南 [J] . 中华消化杂志, 2022, 42(11) : 745-756. DOI: 10.3760/cma.j.cn311367-20220929-00479.

责任编辑：文嘉欣

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